Datos Personales

    Apellidos

    Nombres

    Señal distintiva

    Señal distintiva anterior

    Categoría

    DNI

    Fecha de nacimiento
    Nacionalidad

    Ocupación


    Domicilio

    Calle

    Número

    Piso

    Departamento

    Localidad

    Código postal

    Provincia

    País

    Teléfono fijo

    Teléfono celular

    Email principal
    Email alternativo (opcional)

     

    ¿Desea recibir en este domicilio toda la correspondencia? SiNo


    Domicilio postal

    Completar solamente si es distinto del anterior

    Calle

    Número

    Piso

    Departamento

    Localidad

    Código postal

    País

    Provincia


    Revista institucional


    Sólo versión digital
    Retira en sede
    Autoriza a un tercero a retirarlas
    Envío por servicio simple de Correo Argentino
    Envío por Correo Certificado (Costo a cargo del Socio)

     


    Servicio de QSL Bureau

    Repción de tarjetas QSL

    Retira en sede
    Autoriza a un tercero a retirarlas
    Envío por servicio simple de Correo Argentino
    Envío por encomienda de Correo Argentino (Costo a cargo del Socio)

     

    Persona autorizada al retiro de tarjetas

    Apellidos

    Nombres

    Señal distintiva


    Datos para Tesorería

    Opción 1 - Débito Automático con Tarjeta de Crédito - solo Visa o Mastercard no Débito

    Número de tarjeta de crédito

    Tipo

     

    Opción 2 - Débito en Cuenta Bancaria (caja de ahorro cuenta corriente)

    Clave Bancaria Uniforme (CBU, no CVU)

    Banco     

     

    Opción 3 - Otra forma de pago (transferencia, pago anual):

    Indicar en Comentarios

     

    Comentarios

     

    Declaro conocer el Estatuto Social Vigente. La presente solicitud deberá ser aprobada por la Comisión Directiva